Kolesistitis

DEFENISI

Kolesistitis didefinisikan sebagai peradangan pada kandung empedu yang paling sering terjadi karena adanya obstruksi duktus sistikus dari cholelithiasis. Sembilan puluh persen kasus melibatkan batu di duktus sistikus (yaitu, kolesistitis calculous), dan 10% yang lain dari kasus yang mewakili kolesistitis acalculous.

Gambar: Kolesistitis

PATOFISIOLOGI

Sembilan puluh persen kasus kolesistitis melibatkan batu di duktus sistikus (yaitu, kolesistitis calculous), dengan yang lain 10% dari kasus yang mewakili kolesistitis acalculous.

Kolesistitis calculous akut disebabkan oleh terhalangnya pada duktus sistikus, menyebabkan distensi kandung empedu. Sebagai kandung empedu menjadi buncit, aliran darah dan drainase limfatik terganggu, menyebabkan mukosa iskemia dan nekrosis.

Meskipun mekanisme yang tepat dari kolesistitis acalculous masih belum jelas. Cedera mungkin merupakan hasil dari dipertahankannya empedu yang terkonsentrasi. Dengan adanya puasa berkepanjangan, kandung empedu tidak pernah menerima cholecystokinin (CCK) stimulus untuk mengeluarkan empedu; dengan demikian, empedu terkonsentrasi tetap stagnan di lumen.

FAKTOR RESIKO

Faktor risiko kolesistitis calculous sama dengan cholelithiasis dan meliputi:
- jenis kelamin perempuan
- Kelompok etnis tertentu
- Obesitas atau penurunan berat badan yang cepat
- Obat (terutama terapi hormonal pada wanita)
- kehamilan
- bertambahnya usia

Kolesistitis acalculous terkait dengan kondisi yang berhubungan dengan stasis empedu, untuk meliputi:
- Penyakit kritis
- Operasi besar atau trauma berat / luka bakar
- sepsis
- Nutrisi parenteral totsl jangka panjang (TPN)
- puasa berkepanjangan

Penyebab lain dari kolesistitis acalculous meliputi berikut ini:
- Kejadian penyakit jantung, termasuk infark miokard
- Penyakit sickle cell
- infeksi Salmonella
- Diabetes mellitus
- Pasien dengan AIDS yang memiliki cytomegalovirus, kriptosporidiosis, atau mikrosporidiosis

Pasien yang immunocompromised memiliki peningkatan risiko terkena cholecystitis dari sejumlah sumber infeksi yang berbeda. Kasus idiopatik ada.

EPIDEMOLOGI

Diperkirakan 10-20% orang Amerika memiliki batu empedu, dan sebanyak sepertiga dari orang-orang ini berkembang menjadi kolesistitis akut. Kolesistektomi baik untuk kolik bilier berulang atau kolesistitis akut merupakan prosedur bedah yang paling umum yang dilakukan oleh ahli bedah umum, sekitar 500.000 operasi per tahun.
Distribusi usia untuk kolesistitis
Insiden kolesistitis meningkat dengan usia. Penjelasan fisiologis mengenai meningkatnya insiden penyakit batu empedu pada populasi lanjut usia tidak jelas. Peningkatan insiden pada pria lanjut usia telah dikaitkan dengan perubahan rasio androgen-to-estrogen.
Distribusi Seks untuk kolesistitis
Batu empedu adalah 2-3 kali lebih sering pada wanita dibandingkan pada pria, sehingga insiden yang lebih tinggi dari kolesistitis acalculous pada wanita. Tingkat progesteron meningkat selama kehamilan dapat menyebabkan stasis empedu, sehingga tingkat dari penyakit kandung empedu pada wanita hamil lebih tinggi. Kolesistitis acalculous diamati lebih sering pada pria usia lanjut.
Prevalensi kolesistitis oleh ras dan etnis
Cholelithiasis, faktor risiko utama untuk kolesistitis, memiliki peningkatan prevalensi di antara orang-orang keturunan Skandinavia, Pima Indian, dan populasi Hispanik, sedangkan cholelithiasis kurang umum di antara orang-orang dari sub-Sahara Afrika dan Asia. Di Amerika Serikat , orang kulit putih memiliki prevalensi lebih tinggi dari orang kulit hitam.

GEJALA

Gejala yang paling umum dari kolesistitis akut adalah nyeri perut bagian atas. Tanda-tanda iritasi peritoneum mungkin ada, dan pada beberapa pasien, nyeri dapat menyebar ke bahu kanan atau skapula. Sering, nyeri dimulai di daerah epigastrium dan kemudian terlokalisasi pada kuadran kanan atas (kuadran kanan atas). Meskipun rasa sakit mungkin awalnya digambarkan sebagai kolik, lama kelamaan menjadi konstan di hampir semua kasus. Mual dan muntah umumnya hadir, dan pasien bisa saja melaporkan adanya demam.

Kebanyakan pasien dengan kolesistitis akut menggambarkan riwayat sakit empedu. Beberapa pasien mungkin memiliki batu empedu. Acalculous kolik bilier juga terjadi di, paling sering pada wanita usia muda dan setengah. Gejala kolik bilier hampir identik dengan calculous dengan pengecualian nilai laboratorium berbagai referensi dan tidak ada temuan cholelithiasis di USG. Kolesistitis dibedakan dari kolik bilier oleh bertahannya nyeri hebat konstan selama lebih dari 6 jam.

Pasien dengan kolesistitis acalculous dapat hadir mirip dengan pasien dengan kolesistitis calculous, tapi kolesistitis acalculous sering terjadi tiba-tiba pada pasien sakit parah tanpa riwayat kolik bilier. Seringkali, pasien dengan kolesistitis acalculous bisa timbul dengan demam dan sepsis saja, tanpa riwayat atau pemeriksaan fisik temuan konsisten dengan kolesistitis akut.
Kolesistitis pada orang tua
Pasien usia lanjut (terutama pasien dengan diabetes) dapat datang dengan gejala tidak jelas dan tanpa banyak hasil sejarah dan fisik penting. Rasa sakit dan demam mungkin tidak ada, dan mungkin hanya nyeri lokal saja. Pasien usia lanjut juga dapat berkembang menjadi kolesistitis dengan cepat dan tanpa adanya peringatan.

Kolesistitis pada anak-anak
Populasi anak juga bisa timbul tanpa banyak temuan klasik. Anak-anak yang berada pada risiko tinggi untuk berkembang menjadi cholecystitis termasuk pasien dengan penyakit sickle cell,  anak yang sakit berat, mereka yang TPN jangka panjang, orang-orang dengan kondisi hemolitik, dan orang-orang dengan kelainan kongenital dan empedu.

Komplikasi
Proliferasi bakteri dalam kandung empedu yang terhambat menyebabkan empiema organ. Pasien dengan empyema mungkin memiliki reaksi toksik dan mungkin mengalami demam dan leukositosis. Kehadiran empiema sering memerlukan konversi dari laparoskopi untuk membuka kolesistektomi.

Pada kasus yang jarang, batu empedu besar dapat mengikis melalui dinding kantong empedu menjadi viskus yang berdekatan, biasanya di duodenum. Selanjutnya, batu mungkin berdampak di ileum terminal atau di duodenum dan/atau pilorus, menyebabkan ileus batu empedu.

Kolesistitis emphysematous terjadi pada sekitar 1% dari kasus dan dikenali oleh adanya gas di dinding kandung empedu dari invasi organisme yang memproduksi gas, seperti Escherichia coli, Clostridia perfringens, dan spesies Klebsiella. Komplikasi ini lebih sering terjadi pada pasien dengan diabetes, laki-laki, dan acalculous di 28% kasus. Karena tingginya insiden gangren dan perforasi, kolesistektomi darurat dianjurkan. Perforasi terjadi di hingga 15% dari pasien. Komplikasi lain termasuk sepsis dan pankreatitis.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik bisa menunjukkan demam, takikardia, dan nyeri di kuadran kanan atas atau epigastrium, sering dengan nyeri rebound. Tanda Murphy, spesifik namun tidak sensitif untuk kolesistitis, digambarkan sebagai nyeri dan jeda saat inspirasi selama palpasi kuadran kanan atas. Kantong empedu yang teraba atau rasa penuh pada kuadran kanan atas terdapat dalam 30-40% kasus. Ikterus mungkin didapatkan pada sekitar 15% pasien.
Tidak adanya temuan fisik tidak mengesampingkan diagnosis kolesistitis. Banyak pasien datang dengan nyeri epigastrium difus tanpa lokalisasi pada kuadran kanan atas. Pasien dengan kolesistitis kronis sering tidak memiliki massa yang teraba pada kuadran kanan atas akibat fibrosis yang melibatkan kandung empedu.
Pasien usia lanjut dan pasien dengan diabetes sering memiliki presentasi atipikal, termasuk adanya demam dan nyeri lokal dengan gejala hanya samar-samar.

DIAGNOSIS BANDING

·         Aneurisma Aorta Abdominal

·         Iskemia Mesenterik Akut

·         Appendicitis

·         Biliary Colic

·         Biliary Disease

·         Cholangiocarcinoma

·         Cholangitis

·         Choledocholithiasis

·         Cholelithiasis

·         Gallbladder Cancer

·         Gallbladder Mucocele

·         Gallbladder Tumors

·         Gastric Ulcers

·         Gastritis Akut

·         Pyelonephritis Akut

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a.       Laboratorium

Meskipun kriteria laboratorium tidak dapat diandalkan dalam mengidentifikasi semua pasien dengan kolesistitis, temuan berikut mungkin berguna dalam menegakkan diagnosis:

·         Leukositosis dengan pergeseran kiri dapat diamati di kolesistitis.

·         Alanine aminotransferase (ALT) dan aspartat aminotransferase (AST) digunakan untuk mengevaluasi adanya hepatitis dan dapat meningkat pada kolesistitis atau dengan obstruksi duktus empedu.

·         Tes bilirubin dan alkali fosfatase digunakan untuk mengevaluasi bukti adanya obstruksi duktus umum.

·         Tes amilase / lipase digunakan untuk mengevaluasi adanya pankreatitis. Amilase juga dapat meningkat sedikit di kolesistitis.

·         Tingkat alkaline phosphatase tinggi diamati pada 25% pasien dengan kolesistitis.

·         Urinalisis digunakan untuk menyingkirkan pielonefritis dan batu ginjal.

·         Semua wanita usia subur harus menjalani tes kehamilan.

b.      Foto Polos abdomen

Batu empedu dapat digambarkan pada radiografi noncontrast di 10-15% kasus. Temuan ini hanya menunjukkan cholelithiasis, dengan atau tanpa kolesistitis aktif.
Udara bebas pada subdiaphragmatic tidak dapat berasal dari saluran empedu, dan jika ada, ini menunjukkan proses penyakit lain. Gas terbatas pada dinding kandung empedu atau lumen mewakili kolesistitis emphysematous, biasanya karena bakteri pembentuk gas, seperti Escherichia coli dan clostridial dan streptokokus anaerob spesies. Kolesistitis emphysematous dikaitkan dengan peningkatan mortalitas dan terjadi paling sering pada laki-laki dengan diabetes dan dengan kolesistitis acalculous.

c.       USG

Pemeriksan ultrasonografi 90-95% sensitif dan 78-80% spesifik untuk kolesistitis. Ini memberikan sensitivitas dan spesifisitas lebih besar dari 95% untuk diagnosis batu empedu yang lebih dari 2 mm.
Hasil ultrasonografi yang memberi kesan untuk kolesistitis akut meliputi: cairan pericholecystic, dinding kandung empedu penebalan lebih besar dari 4 mm, dan sonografi tanda Murphy. Adanya batu empedu juga membantu untuk mengkonfirmasikan diagnosis.

d.      CT dan MRI

Sensitivitas dan spesifisitas CT scan dan MRI untuk memprediksi kolesistitis akut telah dilaporkan lebih besar dari 95%. Spiral CT scan dan MRI (tidak seperti endoscopic retrograde cholangiopancreatography [ERCP]) memiliki keuntungan karena noninvasif. Temuan yang memberi kesan kolesistitis meliputi penebalan dinding (> 4 mm), cairan pericholecystic, edema subserosa (tanpa adanya ascites), gas intramural, dan sloughed mukosa.

e.      Endoskopi Retrograde cholangiopancreatography

ERCP mungkin berguna untuk memvisualisasikan anatomi pada pasien yang berisiko tinggi untuk terjadinya batu empedu jika adanya tanda-tanda obstruksi duktus empedu. Sebuah studi yang dilakukan oleh Sahai et al menemukan bahwa ERCP lebih disukai dibandingkan endoscopic ultrasonography dan cholangiography intraoperatif untuk pasien berisiko tinggi untuk duktus batu empedu menjalani kolesistektomi laparoskopi. Kekurangan ERCP meliputi adanya kebutuhan untuk operator yang terampil, biaya tinggi, dan komplikasi seperti pankreatitis, yang terjadi pada 3-5% kasus.

PENATALAKSANAAN

Pengobatan kolesistitis tergantung pada tingkat keparahan kondisi dan ada tidaknya komplikasi. Kasus tanpa komplikasi sering dapat diobati secara rawat jalan; kasus yang rumit mungkin memerlukan pendekatan bedah. Pada pasien yang tidak stabil, transhepatik perkutan cholecystostomy drainase mungkin tepat. Antibiotik dapat diberikan untuk mengelola infeksi. Terapi definitif melibatkan kolesistektomi atau penempatan perangkat drainase; Oleh karena itu, konsultasi dengan dokter bedah diperlukan. Konsultasi dengan pencernaan untuk pertimbangan ERCP juga mungkin tepat jika ada kekhawatiran untuk choledocholithiasis.

Untuk kolesistitis akut, pengobatan awal meliputi bowel rest, hidrasi intravena, koreksi kelainan elektrolit, analgesia, dan antibiotik intravena. Untuk kasus-kasus kolesistitis akut ringan, terapi antibiotik dengan spektrum luas antibiotik tunggal. Beberapa pilihan meliputi:

Rekomendasi Sanford saat ini meliputi piperasilin / Tazobactam (Zosyn, 3,375 g IV setiap 6 jam atau 4,5 g IV setiap 8 jam), ampisilin / sulbaktam (Unasyn, 3 g IV setiap 6 jam), atau meropenem (Merrem, 1 g IV setiap 8 jam).

·         Dalam kasus parah yang mengancam jiwa, Sanford merekomendasikan imipenem / cilastatin (Primaxin, 500 mg setiap 6 jam IV).

·         Rejimen alternatif termasuk sefalosporin generasi ketiga ditambah metronidazol (1 g IV dosis muatan diikuti oleh 500 mg IV setiap 6 jam).

·         Bakteri yang umumnya terkait dengan kolesistitis termasuk Escherichia coli dan Bacteroides fragilis dan Klebsiella, Enterococcus, dan spesies Pseudomonas.

·         Emesis dapat diobati dengan antiemetik dan suction nasogastrik.

·         Karena perkembangan yang cepat dari kolesistitis akut acalculous menjadi gangren dan perforasi, pengenalan dini dan intervensi diperlukan.

·         Perawatan medis suportif harus mencakup pemulihan stabilitas hemodinamik dan cakupan antibiotik untuk flora usus gram negatif dan anaerob jika infeksi saluran empedu dicurigai.

·         Stimulasi kontraksi harian dari kandung empedu dengan cholecystokinin intravena (CCK) telah ditunjukkan oleh beberapa orang dapat secara efektif mencegah pembentukan endapan kandung empedu pada pasien yang menerima nutrisi parenteral total (TPN).

Rawat jalan mungkin tepat untuk kasus kolesistitis tanpa komplikasi. Jika pasien dapat dirawat sebagai pasien rawat jalan, dengan antibiotik, analgesik tepat, dan perawatan tindak lanjut definitif. Kriteria untuk pengobatan rawat jalan meliputi berikut ini:

·         Demam dengan tanda-tanda vital stabil

·         Tidak ada bukti obstruksi oleh nilai-nilai laboratorium

·         Tidak ada bukti obstruksi duktus biliaris pada ultrasonografi

·         Tidak ada masalah medis yang mendasari, usia lanjut, kehamilan, atau kondisi immunocompromised

·         analgesia yang memadai

·         Pasien dapat diandalkan dengan transportasi dan akses mudah ke fasilitas medis

·         Perawatan lanjutan yang cepat

Obat berikut ini mungkin tepat: Antibiotik profilaksis dengan levofloxacin (Levaquin, 500 mg PO qd) dan metronidazol (500 mg PO bid), yang harus memberikan perlindungan terhadap organisme yang paling umum. Antiemetik, seperti promethazine oral / rektal (Phenergan) atau proklorperazin (Compazine), untuk mengontrol mual dan mencegah gangguan cairan dan elektrolit. Analgesik oral, seperti oxycodone / acetaminophen (Percocet) atau oxycodone / acetaminophen (Vicodin)

Laparoskopi kolesistektomi adalah standar perawatan untuk pengobatan bedah kolesistitis. Penelitian telah menunjukkan bahwa kolesistektomi laparoskopi dini mengakibatkan total menginap di rumah sakit lebih pendek dengan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat konversi atau komplikasi. Kriteria ACR 2010 menyatakan bahwa kolesistektomi laparoskopi adalah modus utama pengobatan untuk kolesistitis akut.

Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/171886-overview