Pankreatitis (Radang Pankreas)

DEFENISI

Pankreatitis adalah proses inflamasi dimana enzim pankreas merusak sendiri kelenjar pankreas. Kelenjar kadang-kadang sembuh tanpa gangguan fungsi atau perubahan morfologis; Proses ini dikenal sebagai pankreatitis akut. Pankreatitis juga dapat kambuh intermiten, berkontribusi terhadap hilangnya fungsional dan morfologis kelenjar; serangan berulang ini disebut pankreatitis kronis.

Gambar: Pankreatitis

PATOFISIOLOGI

Fisiologi Pankreas Normal

Pankreas adalah kelenjar yang terletak di posterior perut bagian atas. Ia bertanggung jawab untuk produksi insulin (endokrin pankreas) dan pembuatan dan sekresi enzim pencernaan (eksokrin pankreas) yang menyebabkan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein. Sekitar 80% dari berat kotor pankreas mendukung fungsi eksokrin, dan 20% sisanya adalah terlibat dengan fungsi endokrin. Fokus dari artikel ini adalah pada fungsi eksokrin pankreas.

Pankreas menyumbang hanya 0,1% dari total berat badan tapi memiliki 13 kali lebih banyak menghasilkan protein dibandingkan gabungan hati dan sistem retikuloendotelial, yang bersama-sama membentuk 4% dari total berat badan. Enzim pencernaan yang diproduksi di dalam sel-sel asinar pankreas, dikemas ke dalam vesikel penyimpanan disebut zymogens, dan kemudian dikeluarkan melalui sel-sel duktus pankreas ke dalam duktus pankreatikus, di mana mereka disekresi ke dalam usus kecil untuk memulai proses metabolisme.

Dalam fungsi pankreas normal, hingga 15 jenis enzim pencernaan yang diproduksi di retikulum endoplasma kasar, yang ditargetkan ke dalam aparatus Golgi dan dikemas dalam zymogens sebagai proenzymes. Ketika makan tertelan, saraf vagus, vasoaktif polipeptida intestinal (VIP), gastrin-releasing peptide (GRP), secretin, cholecystokinin (CCK), dan encephalins merangsang pelepasan proenzymes ini ke dalam duktus pankreatikus.

The proenzymes melakukan perjalanan ke brush border dari duodenum, di mana tripsinogen, yang proenzim untuk tripsin, diaktifkan melalui hidrolisis N-terminal hexapeptide fragmen dengan enzim Enterokinase di brush border. Tripsin kemudian memfasilitasi konversi dari proenzymes lainnya ke bentuk aktif mereka.

Sebuah mekanisme umpan balik ada untuk membatasi aktivasi enzim pankreas setelah metabolisme yang sesuai telah terjadi. Ada hipotesis bahwa peningkatan kadar tripsin, setelah menjadi tak terikat dari mencerna makanan, mengakibatkan tingkat CCK dan secretin menurun, sehingga membatasi sekresi pankreas lanjut.

Karena aktivasi prematur enzim pankreas dalam pankreas menyebabkan cedera organ dan pankreatitis, beberapa mekanisme yang ada untuk membatasi kejadian ini. Pertama, protein diterjemahkan ke dalam proenzymes yang tidak aktif. Kemudian, modifikasi pasca-translasi dari sel Golgi memungkinkan pemisahan mereka ke dalam kompartemen subselular zymogen yang unik. The proenzymes dikemas dalam susunan paracrystalline dengan inhibitor protease.

Granula zymogen memiliki pH asam dan konsentrasi kalsium rendah, yang merupakan faktor yang menjaga terhadap aktivasi dini sampai setelah sekresi terjadi dan faktor ekstraseluler telah memicu aktivasi kaskade. Dalam berbagai kondisi, gangguan mekanisme pelindung tersebut dapat terjadi, mengakibatkan aktivasi enzim intraseluler dan autodigesti pankreas menyebabkan pankreatitis akut.
Patogenesis pankreatitis akut

Pankreatitis akut dapat terjadi ketika faktor yang terlibat dalam mempertahankan homeostasis seluler tidak seimbang. Kejadian awal mungkin sesuatu yang melukai sel asinar dan mengganggu sekresi granula zymogen; contoh termasuk penggunaan alkohol, batu empedu, dan obat-obatan tertentu.

Saat ini, tidak jelas apa peristiwa patofisiologis yang memicu timbulnya pankreatitis akut. Hal ini diyakini, bagaimanapun, bahwa kedua faktor ekstraselular (misalnya, saraf dan pembuluh darah respon) dan faktor intraseluler (misalnya, aktivasi enzim pencernaan intraseluler, meningkatnya sinyal kalsium, dan aktivasi heat shock protein) berperan. Selain itu, pankreatitis akut dapat berkembang ketika cedera sel duktal menyebabkan sekresi enzim tertunda atau tidak, seperti yang terlihat pada pasien dengan mutasi gen CFTR.

Setelah pola cedera seluler telah dimulai, membran seluler menjadi kacau, dengan efek buruk sebagai berikut:

-          Lisosom dan zymogen granula kompartemen menyatu, memungkinkan aktivasi tripsinogen untuk tripsin

-          Tripsin intraseluler yang memicu seluruh aktivasi kaskade zymogen

-          Vesikel sekretori diekstrusi melintasi membran basolateral ke interstitium, di mana fragmen molekul bertindak sebagai chemoattractants untuk sel-sel inflamasi

Neutrofil diaktifkan maka memperburuk masalah dengan melepaskan superoksida (respiratory burst) atau enzim proteolitik (cathepsins B, D, dan G, kolagenase, dan elastase). Akhirnya, makrofag melepaskan sitokin yang lebih lanjut memediasi lokal (dan, pada kasus berat, sistemik) respon inflamasi. Mediator awal ditetapkan sampai saat ini adalah tumor necrosis factor-alpha (TNF-α), interleukin (IL) -6, dan IL-8.

Mediator inflamasi ini menyebabkan permeabilitas pembuluh darah pankreas meningkat, menyebabkan perdarahan, edema, dan akhirnya nekrosis pankreas. Sebagai mediator diekskresikan ke dalam sirkulasi, komplikasi sistemik dapat timbul, seperti bakteremia karena usus flora yang translokasi, sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS), efusi pleura, perdarahan gastrointestinal (GI), dan gagal ginjal.

Sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS) juga dapat berkembang, mengarah ke pengembangan shock sistemik. Akhirnya, mediator peradangan dapat menjadi begitu besar untuk tubuh yang  mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik dan kematian.

Pada pankreatitis akut, edema parenkim dan nekrosis lemak peripancreatic terjadi pertama kali; ini dikenal sebagai edema pankreatitis akut. Ketika nekrosis melibatkan parenkim, disertai dengan perdarahan dan disfungsi kelenjar, peradangan berkembang menjadi hemoragik atau necrotizing pankreatitis. Pseudocysts dan abses pankreas dapat disebabkan oleh nekrosis pankreatitis karena enzim dapat berdinding oleh jaringan granulasi (pembentukan pseudokista) atau melalui pembibitan bakteri dari pankreas atau jaringan peripancreatic (pembentukan abses pankreas).

ETIOLOGI

konsumsi alkohol yang lama dan penyakit empedu batu penyebab kebanyakan kasus pankreatitis akut, tapi banyak etiologi lain yang dikenal. Dalam 10-30% kasus, penyebabnya tidak diketahui, meskipun penelitian menunjukkan bahwa sebanyak 70% kasus pankreatitis idiopatik adalah sekunder akibat microlithiasis empedu.

Penyakit saluran empedu
Salah satu penyebab paling umum dari pankreatitis akut di sebagian besar negara-negara maju (terhitung sekitar 40% dari kasus) adalah batu empedu melewati ke dalam saluran empedu dan sementara menetap di sfingter Oddi. Risiko batu menyebabkan pankreatitis berbanding terbalik dengan ukurannya.

Alkohol
Penggunaan alkohol adalah penyebab utama dari pankreatitis akut (terhitung setidaknya 35% dari kasus. Pada tingkat sel, etanol menyebabkan akumulasi enzim pencernaan intraseluler dan aktivasi dan pelepasan yang prematur. Pada tingkat duktal, meningkatkan permeabilitas ductules, memungkinkan enzim untuk mencapai parenkim dan menyebabkan kerusakan pankreas. Etanol meningkatkan kandungan protein pankreas dan mengurangi tingkat bikarbonat dan konsentrasi tripsin inhibitor. Hal ini menyebabkan pembentukan sangkutan protein yang menghalangi aliran pankreas.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
Pankreatitis terjadi setelah endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) mungkin adalah jenis yang paling umum ketiga (terhitung sekitar 4% kasus). Sedangkan survei retrospektif menunjukkan bahwa risiko hanya 1%, studi prospektif telah menunjukkan risiko untuk setidaknya 5%.

Trauma
Trauma abdomen (sekitar 1,5%) menyebabkan peninggian kadar amilase dan lipase di 17% kasus dan pankreatitis klinis dalam 5% dari kasus. Cedera pankreas lebih sering terjadi pada luka tembus (misalnya, dari pisau, peluru) dibandingkan trauma tumpul abdomen (misalnya, dari roda kemudi, kuda, sepeda). Cedera tumpul pada perut atau punggung mungkin menghancurkan kelenjar di tulang belakang, mengarah ke cedera duktus.

Obat-obatan
Mengingat sejumlah kecil pasien yang mengalami pankreatitis dibandingkan dengan jumlah yang relatif besar yang menerima berpotensi obat toksik, pankreatitis akibat obat adalah kejadian relatif jarang (terhitung sekitar 2% dari kasus) yang mungkin terkait dengan predisposisi yang tidak diketahui. Untungnya, pankreatitis akibat obat ini biasanya ringan.

Obat pasti terkait dengan pankreatitis akut meliputi: azathioprine, sulfonamid, sulindac, tetrasiklin, asam valproat, Didanosine, Methyldopa, Estrogens, Furosemide, 6-Mercaptopurine, Pentamidine, 5-aminosalicylic acid compounds, Corticosteroids, dan Octreotide.

EPIDEMIOLOGI

Usia rata-rata saat onset tergantung pada etiologinya [11] Berikut ini adalah usia rata-rata onset untuk berbagai etiologi:

• Alkohol - 39 tahun
• Saluran empedu - 69 tahun
• Trauma terkait - 66 tahun
• Obat-induced - 42 tahun
• ERCP - 58 tahun
• AIDS - 31 tahun
• Vaskulitis - 36 tahun

Tarif rawat inap meningkat dengan usia. Bagi orang-orang yang berusia 35-75 tahun, tingkat dua kali lipat untuk laki-laki dan empat kali lipat untuk wanita.

Umumnya, pankreatitis akut terjadi pada laki-laki lebih sering daripada perempuan. Pada laki-laki, etiologi lebih sering berhubungan dengan alkohol; pada wanita, hal ini lebih sering berhubungan dengan penyakit saluran empedu. Pankreatitis idiopatik tidak memiliki predileksi yang jelas untuk kedua jenis kelamin.

GEJALA KLINIS

Kardinal gejala pankreatitis akut adalah nyeri abdomen, yang bersifat tumpul dan menetap. Biasanya, onset rasa sakit tiba-tiba dan secara bertahap mengintensifkan keparahannya sampai mencapai sakit yang konstan. Paling sering, itu terletak di perut bagian atas, biasanya di daerah epigastrium, tetapi dapat dirasakan lebih pada sisi kiri atau kanan, tergantung pada bagian pankreas yang terlibat. Rasa sakit menjalar langsung melalui perut ke punggung sekitar satu setengah dari kasus.

Mual dan muntah sering hadir bersama dengan disertai anoreksia. Diare juga dapat terjadi. Posisi dapat menjadi penting, karena rasa tidak nyaman sering membaik pada pasien dalam posisi telentang. Durasi nyeri bervariasi tetapi biasanya berlangsung lebih dari satu hari.

PEMERIKSAAN FISIK

Temuan fisik berikut dapat diamati, bervariasi sesuai tingkat keparahan penyakit:

• Demam (76%) dan takikardia (65%); hipotensi 
• Nyeri perut, penjagaan otot (68%), dan distensi (65%); suara usus berkurang atau tidak ada 
• Ikterus (28%)
• Dyspnea (10%); takipnea; ronki basilar, terutama di paru-paru kiri 
• Pada kasus yang berat, ketidakstabilan hemodinamik (10%) dan hematemesis atau melena (5%); pucat, diaphoretic, dan penampilan lesu 
• Kadang-kadang, kejang otot ekstremitas sekunder akibat hipokalsemia

Temuan fisik jarang sebagai berikut berhubungan dengan nekrosis pankreatitis yang parah:

• tanda Cullen (perubahan warna kebiruan di sekitar umbilicus dihasilkan dari hemoperitoneum)
• tanda Grey-Turner (perubahan warna coklat kemerahan di sepanjang panggul yang dihasilkan dari darah retroperitoneal pada jaringan); lebih umum, pasien mungkin memiliki eritema kemerahan di panggul sekunder akibat extravasasi eksudat pankreas
• Nodul kulit eritematosa, biasanya tidak lebih besar dari 1 cm dan biasanya terletak pada permukaan kulit ekstensor; polyarthritis

DIAGNOSIS BANDING

-          Acute Mesenteric Ischemia

-          Acute Respiratory Distress Syndrome

-          Bacterial Pneumonia

-          Cholangitis

-          Cholecystitis

-          Choledocholithiasis

-          Cholelithiasis

-          Chronic Pancreatitis

-          Colon Adenocarcinoma

-          Colonic Obstruction

-          Community-Acquired Pneumonia

-          Duodenal Ulcers

-          Gastric Cancer

-          Gastroenteritis

-          Irritable Bowel Syndrome

-          Myocardial Infarction

-          Pancreatic Cancer

-          Pancreatic Pseudocysts

-          Viral Hepatitis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Serum amilase dan lipase biasanya meningkat pada orang dengan pankreatitis akut. Namun, peningkatan ini hanya dapat menunjukkan pancreastasis. Dalam studi penelitian, amilase atau kadar lipase minimal 3 kali di atas kisaran referensi umumnya dianggap diagnostik pankreatitis akut.

Menentukan kadar alkali fosfatase, bilirubin total, aspartat aminotransferase (AST), dan alanin aminotransferase (ALT) untuk mencari bukti batu empedu pankreatitis. Kadar ALT lebih tinggi dari 150 U / L menunjukkan batu empedu pankreatitis dan tentu saja penyakit yang lebih fulminan.

Mendapatkan pengukuran untuk nitrogen urea darah (BUN), kreatinin, dan elektrolit; gangguan yang besar dalam keseimbangan elektrolit biasanya ditemukan. Pengukuran kadar glukosa darah karena mungkin meningkat dari cedera sel-B dalam pankreas.

Mengukur kalsium, kolesterol, dan trigliserida untuk mencari etiologi pankreatitis (misalnya, hiperkalsemia atau hiperlipidemia) atau komplikasi pankreatitis (misalnya, hipokalsemia akibat saponifikasi lemak di retroperitoneum). Namun, perlu diketahui bahwa kadar trigliserida serum dasar dapat palsu menurun selama episode pankreatitis akut.

Radiografi Abdomen

Radiografi abdomen memiliki peran yang terbatas dalam pankreatitis akut. Ginjal-ureter-kandung kemih (KUB) radiografi dengan pasien dalam posisi tegak terutama dilakukan untuk mendeteksi udara bebas di perut, menunjukkan viskus perforasi, karena akan menjadi kasus penetrasi dalam, perforasi ulkus duodenum. Dalam beberapa kasus, proses inflamasi dapat merusak struktur peripancreatic, menghasilkan tanda cut-off usus, loop sentinel, atau ileus. Kehadiran kalsifikasi di dalam atau di sekitar pankreas dapat menunjukkan pankreatitis kronis.

Ultrasonografi

Ultrasonografi abdomen adalah tes awal yang paling berguna dalam menentukan etiologi pankreatitis dan teknik pilihan untuk mendeteksi batu empedu. Dalam pankreatitis akut, sensitivitas berkurang menjadi 70-80%. Selain itu, kemampuan untuk mengidentifikasi choledocholithiasis terbatas. Meskipun ultrasonografi dapat digunakan sebagai tes skrining, hal itu mungkin tidak spesifik jika adanya bayangan gas sekunder melapisi distensi usus. Ultrasonografi tidak dapat mengukur tingkat keparahan penyakit.

Computed Tomography

computed tomography (CT) scan abdomen umumnya tidak diindikasikan untuk pasien dengan pankreatitis ringan kecuali tumor pankreas diduga (biasanya pada pasien usia lanjut). Itu selalu diindikasikan pada pasien dengan pankreatitis akut berat dan studi pencitraan pilihan untuk menilai komplikasi. Scan jarang diperlukan dalam 72 jam pertama setelah onset gejala kecuali diagnosis tidak pasti, karena perubahan inflamasi sering tidak ada secara radiografis.

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography

ERCP merupakan prosedur endoskopik digunakan untuk mengevaluasi sistem duktuempedu dan pankreas s dan ditunjukkan dalam sebuah kelompok pasien dengan pankreatitis akut. Namun, ERCP harus digunakan dengan sangat hati-hati pada pasien dengan pankreatitis akut dan tidak boleh digunakan sebagai lini pertama alat diagnostik pada penyakit ini.

PENATALAKSANAAN

Manajemen medis pankreatitis akut ringan relatif mudah; Namun, pasien dengan pankreatitis akut berat membutuhkan perawatan intensif. Perawatan suportif awal meliputi: Resusitasi cairan dan dukungan nutrisi. Antibiotik (biasanya dari kelas imipenem) harus digunakan dalam setiap kasus pankreatitis komplikasi nekrosis pankreas yang terinfeksi tetapi tidak boleh diberikan secara rutin untuk demam, terutama di awal. Profilaksis antibiotik pada pankreatitis berat kontroversial; penggunaan rutin antibiotik sebagai profilaksis terhadap infeksi pada pankreatitis akut berat saat ini tidak dianjurkan

Intervensi bedah (terbuka atau minimal invasif) dilakukan ketika ada  komplikasi anatomi yang bisa menerima intervensi mekanik. Prosedur yang tepat untuk kondisi tertentu yang melibatkan pankreatitis meliputi berikut ini:

• Pankreatitis batu empedu: Kolesistektomi
• Gangguan duktus pankreatikus: penempatan dipandu-gambar perkutan dari tabung drainase ke dalam pengumpulan cairan; stent atau penempatan tube melalui ERCP; dalam kasus-kasus refrakter, pancreatectomy distal atau prosedur Whipple
• Pseudocysts: Tidak diperlukan dalam kebanyakan kasus; pseudocysts untuk besar atau simptomatik, aspirasi perkutan, teknik endoskopik transpapillary atau transmural, atau manajemen operasi
• Nekrosis pankreas terinfeksi: aspirasi dipandu-gambar; necrosectomy
• Abses pankreas: Percutaneous kateter drainase dan antibiotik; jika tidak ada respon, debridement dan drainase.

Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/181364-overview