Hepatitis B

I. PENDAHULUAN

Hepatitis B didefenisikan sebagai peradangan pada hepar yang disebabkan virus hepatitis B. Penyakit kuning (jaundice) sudah dikenal sejak abad V sebelum Masehi di Babilonia yang kemudian ditulis oleh Hipocrates dalam De Morbus Internis. Hipocrates (460-375 SM) seorang tabib Yunani kuno, menemukan bahwa penyakit kuning ini menular sehingga ia menamakannya sebagai icterus infectiosa. Virus hepatitis B ini dapat menyebabkan hepatitis akut atau bervariasi dari status penularan sampai hepatitis fulminan.

Virus hepatitis B dapat hidup di luar tubuh dan dapat dengan mudah ditularkan melalui darah, saliva, sekret nasofaring, semen, sekret vagina dan darah menstruasi, air susu ibu (ASI), air mata, tinja, sekresi usus dan urine penderita yang terinfeksi.

II. EPIDEMIOLOGI

WHO membagi prevalensi pengidap virus hepatitis B di seluruh dunia dalam tiga kelompok, yaitu prevalensi tinggi (HBsAg positif 8-20%), prevalensi sedang (HBsAg positif 2-7%) dan prevalensi ringan (HBsAg positif 0,2-1,5%). Prevalensi penyakit hepatitis B di Indonesia termasuk tinggi, dengan pengidap HBsAg berkisar antara 3-20%.

Daerah-daerah yang mempunyai prevalensi infeksi virus hepatitis B yang tinggi juga mempunyai angka kejadian karsinoma hepatoseluler yang tinggi. Virus hepatitis B menyebabkan 60-80% kanker hati di dunia dan merupakan satu dari tiga penyebab utama kematian di Asia, daerah Pasifik dan Afrika. Setiap tahunnya terdapat lebih kurang 300 000 - 500 000 orang meninggal akibat karsinoma hepatoseluler.

                Prevalensi pembawa HBsAg :

Gambar 1 : Prevalensi pembawa hepatitis B di dunia

III. ETIOLOGI

Virus hepatitis B digolongkan dalam Hepadnavirus=hepatitis DNA virus, yaitu kelompok virus yang mengandung double-stranded DNA dan hanya menyerang sel-sel hati. Virus hepatitis B mempunyai bentuk yang pleomorfik yang terdiri atas 3 macam partikel yaitu partikel bulat (sferis) kecil berdiameter 22 nm, partikel lonjong (tubulus) berdiameter hamper 22 nm dan partikel besar double shelled berbentuk sferis dengan diameter 42 nm. Partikel sferis dan tubulus kemungkinan berasal dari lapisan luar yang berlebihan. Virus hepatitis B merupakan virus DNA yang paling kecil. Partikel HBsAg terdiri dari lipoprotein, asam amino (terutama leusin) lipid, karbohidrat, kolesterol dan triptofan. HBsAg terdapat dalam tiga bentuk yaitu HBsAg selubung virion (partikel Dane) dan dua partikel HBsAg non-virion yaitu partikel bulat dan tubuler seperti pada gambar 2. HBsAg tersusun atas 3 macam protein yaitu small protein (SHBs), middle protein (MHBs) dan large protein (LHBs).

             
Gambar 2 : Skema partikel virus hepatitis B

Virus hepatitis B stabil pada suhu-20ºC sampai lebih dari 20 tahun dan tahan terhadap pembekuan serta pencairan berulang kali. Virus hepatitis B juga tahan terhadap radiasi ultraviolet. Infektivitas virus hepatitis B hilang pada suhu 100ºC selama 10 menit, 60 ºC selama beberapa jam dan pada pH 2,4 selama 6 jam tetapi antigenisitasnya tetap. Sodium hipoklorit 0,5% menghilangkan antigenitas HBsAg dan infektivitas virion dalam waktu 3 menit tetapi dalam serum yang tidak diencerkan membutuhkan konsentrasi yang lebih tinggi yaitu 5%.

Terdapat tiga antigen yang berhubungan dengan virus hepatitis B, dua diantaranya adalah HBcAg dan HBeAg yang berhubungan dengan inti virus. Antigen yang ketiga adalah HBsAg antigen yang berhubungan dengan permukaan luar mantel virus. HBsAg adalah polipeptida yang merupakan prekursor PreS1 dan PreS2. HBcAg adalah inti virus yang mengandung genome dan DNA polymerase (reverse transcriptase).

IV. ANATOMI

Hati merupakan organ yang melakukan berbagai fungsi yang berbeda satu sama lainnya. Fungsi dasar hati adalah fungsi vascular, metabolism, sekresi dan eksresi yang berhubungan dengan pembentukan asam empedu. Unit fungsional dari hati adalah lobules hati yang mempunyai struktur silindris dengan panjang beberapa millimeter dan diameter 0,8 sampai 2 mm. Hati pada manusia mempunyai 50 000 sampai 100 000 lobulus. Lobulus terdapat disekeliling vena sentral dan terdiri dari beberapa hepatic cellular plate yang menyebar secara sentrifugal dari vena sentral. Dalam hepatic cellular plate terdapat satu atau dua kanalikuli empedu yang bermuara di duktus biliaris.

Terdapat vena porta kecil yang menerima darah dari saluran cerna melalui vena porta. Dari vena porta kecil ini akan keluar sinusoid hati yang akan bermuara ke vena sentralis. Sinusoid dilapisi oleh 2 lapisan sel yaitu sel endotel dan sel kupffer yang berfungsi untuk fagositosis bakteri dan benda asing lainnya. Duktus biliaris terdiri dari duktus biliaris intralobular. Duktus ini selanjutnya membentuk duktus hepatik kanan dan kiri. Diluar hati duktus hepatik membentuk duktus hepatic komunis. Dari kandung empedu keluar duktus sistikus yang bergabung dengan duktus hepatik komunis membentuk duktus biliaris komunis. Duktus biliaris komunis akan bermuara di duodenum pada papilla duodenal. Muara duktus biliaris masuk ke duodenum dikelilingi oleh otot polos sfingter oddi.

Gambar 3 : Anatomi hati

V. PATOFISIOLOGI

Mekanisme bagaimana virus hepatitis B merusak sel hati masih belum jelas. Terdapat dua kemungkinan yang terjadi yaitu efek sitopatik langsung atau adanya induksi dari reaksi imunitas melawan antigen virus atau antigen hepatosit yang diubah oleh virus sehingga menyebabkan terjadinya kerusakan hepatosit yang diinfeksi virus. Namun teori yang paling terkenal sekarang adalah tentang mekanisme aktivitas virus penyebab penyakit dimana reaksi imunitas (cell mediated) terhadap antigen virus merupakan mediator utama terjadinya kerusakan sel hati. Diperkirakan bahwa reaksi sitotoksik sel-T melawan antigen virus khusus atau antigen membran sel yang diubah oleh virus, merusak sel hati. Hepatosit yang diselimuti antibodi mungkin dihancurkan oleh daya sitotoksik sel dari reaksi imunologik.

Replikasi adalah suatu bentuk aktivitas perkembangan virus di dalam sel hati yang terinfeksi yang dapat berupa bahan-bahan genom dan protein virus yang menyusun progeny virus dan mengeluarkannya dari dalam sel hepatosit seperti dalam gambar 4. Replikasi virus hepatitis B berlangsung melalui suatu perantara RNA. Periode inkubasi dari virus hepatitis B adalah 4-12 minggu, diikuti dengan fase infeksi akut, fase ikterik atau anikterik. Masa inkubasi yang lama dan kenyataan bahwa replikasi virus yang maksimal terjadi pada masa inkubasi, dimana kerusakan hepatosit tidak maksimal tidak sesuai dengan sifat virus sitopatik tetapi lebih cenderung kepada teori reaksi imunitas.

Gambar 4 : Siklus hidup virus hepatitis B pada fase replikasi

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis penyakit hepatitis B ditegakkan berdasarkan:
1. Gambaran klinis

Lebih 40 % individu yang terinfeksi virus hepatitis B tidak menunjukkan gejala serta tidak mengetahui kapan dan bagaimana terinfeksi. Kelompok individu yang terinfeksi ini menjadi sumber penularan serta berisiko terjadi penyakit hati kronik, sirosis dan karsinoma hepatoseluler. Terdapat 4 macam gambaran klinis infeksi virus hepatitis B:

a. Asimptomatis : Gambaran klinis pada penderita asimptomatik tidak menunjukkan gejala klinis yang khas. Penderita tampak sehat hanya saja dalam darahnya didapati HBsAg positif. Bila dalam tubuhnya terdapat HBeAg maka penderita tergolong infeksius karena HBeAg positif menggambarkan proses replikasi yang masih aktif bekerja.

b. Hepatitis B akut : Perjalanan klinis hepatitis B akut dibagi menjadi 4 tahap yaitu:

-Masa inkubasi : masa antara penularan infeksi dengan terjadinya gejala yang lamanya berkisar antara 28-225 hari atau rata-rata 75 hari. Lamanya masa inkubasi tergantung besar kecilnya inokulum yang infektif.

-Waktu pra-ikterik: waktu antara timbulnya gejala pertama dengan timbulnya ikterus. Keluhan awal adalah lemas, malas, anoreksia, mual, muntah, panas dan rasa tidak enak daerah perut kanan atas. Pada akhir masa inkubasi, beberapa individu mengalami gejala hipersensitivitas berupa artralgia, ruam kulit dan vaskulitis. Keadaan ini terjadi karena kompleks antigen-antibodi yang ikut dalam sirkulasi darah.

- Fase ikterik: terjadi antara 1-3 minggu tetapi dapat terjadi beberapa hari atau bahkan sampai 6 bulan. Fase ikterik berakhir antara 2-6 minggu. Ketika gejala ikterik tampak maka demam dan malaise akan menghilang. Pada pemeriksaan fisis teraba hepar dan lien membesar dan akan menetap beberapa waktu setelah ikterus hilang. Bila ikterus berlangsung hebat maka akan terjadi hepatitis fulminan yang dapat menyebabkan kematian.

- Fase penyembuhan: antara hilangnya ikterus sampai kesembuhan hepatitis. Anti-HBc mulai timbul disertai IgM anti-HBc meningkat sedangkan IgG anti-HBc timbul kemudian dan menetap. 

c. Hepatitis B kronis : mulai dari tanpa gejala sampai gejala yang khas. Gejala tersebut secara klinis sering kali sulit dibedakan antara hepatitis kronis persisten (HKP) dan hepatitis kronis aktif (HKA). Gejala pada HKA adalah mudah lelah, nafsu makan menurun dan berat badan turun, kadang-kadang demam subfebril. 

d. Karsinoma hepatoseluler primer : keluhan umum berupa malaise, rasa penuh daerah perut, anoreksia, berat badan menurun dan demam subfebril. Pada pemeriksaan fisik terlihat perut yang membengkak karena asites dan hati membesar. Dicurigai kanker jika hati membesar ke atas disertai benjolan keras tak beraturan di daerah kuadran kanan atas.

2. Pemeriksaan laboratorium klinik

Pemeriksaan enzim transaminase seperti SGPT dan SGOT akan meningkat yang menunjukkan terjadinya kerusakan dan nekrosis sel hati. Pada kerusakan hepatosit juga di dapatkan gamma GT meningkat disamping peningkatan bilirubin.

3. Petanda serologis hepatitis B

Petanda serum (antigen dan antibodi) merupakan kunci dalam menegakkan diagnosis hepatitis B. Antigen dan antibodi dapat di deteksi menggunakan pemeriksaan enzyme immunoassay. Petanda serologik pertama yang digunakan untuk mengidentifikasi virus hepatitis B adalah antigen permukaan, HBsAg (dahulu disebut “ antigen Australia” [HAA]). HBsAg positif kira-kira 2 minggu sebelum timbulnya gejala klinis dan biasanya menghilang pada masa konvalesen dini tetapi dapat pula bertahan selama 4 sampai 6 bulan. Bila dalam waktu 6 bulan tidak hilang berarti kronis. IgM anti-HBc adalah salah satu antibody yang terlihat selama masa akut sedangkan IgG anti-HBc tetap positif seumur hidup.

4. Gambaran radiologis

Biasanya pemeriksaan radiologik tidak diperlukan untuk mendiagnosa adanya infeksi hepatitis B. Pada fase awal infeksi virus hepatitis tidak menunjukkan gambaran yang bermakna pada pemeriksaan radiologi. Kelainan radiologik hanya dapat ditemukan pada fase lanjut seperti pada kasus sirosis dan karsinoma hepatoseluler. Pemeriksaan X-ray abdominal, ultrasonografi, computer tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI) dilakukan untuk mengevaluasi pasien yang dicurigai menderita hepatoma. Pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan makronodul dengan ukuran yang bervariasi mulai dari 3 mm hingga 5 cm. Pemeriksaan ultrasonografi pada kasus karsinoma hepatoseluler terjadi peningkatan ekogenesitas disertai dengan nekrosis sentral berupa gambaran hipoekoik sampai anekoik dengan tepi ireguler pada tekstur internal hati. Pada permukaan hati tampak gambaran nodul-nodul yang menunjukkan terjadinya fibrosis. Pada pemeriksaan CT juga tampak batas hati yang ireguler dengan peningkatan densitas.

Gambar 5 : Pemeriksaan CT sirosis hepatis

5. Patologi anatomi

Pada infeksi akut, secara histologis gambaran yang dominan adalah kerusakan sel hati yang relatif difus, bercak-bercak atau nekrosis sel hati yang terisolasi, perubahan reaktif pada sel kupffer dan adanya regenerasi sel hati selama proses penyembuhan. Tanda histologi dari hepatitis kronis adalah adanya infiltrasi limfosit,sel plasma, makrofag dan kadang-kadang tersebar eosinofil dan netrofil di daerah porta atau periporta. Selain itu terdapat destruksi aktif hepatosit dan penggantian progresif dari nekrosis jembatan dan nekrosis periporta oleh fibrosis, dengan kemungkinan terjadinya sirosis.

Gambar 6 : Karsinoma hepatoseluler

VII. DIAGNOSIS BANDING

Infeksi virus seperti cytomegalovirus, herpes simplex, coxsackievirus dan toxoplamosis dapat memberi gambaran klinis yang sama dengan infeksi hepatitis. Pada kondisi ini juga terjadi peningkatan enzim aminotransferase dan pada kadar serum bilirubin. Pemeriksaan heterofil diferensial dan tes serologis perlu dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding jika tes HBsAg dan anti-HBc negatif. Diagnosis banding yang lain adalah hepatitis akibat alkohol dan obat-obatan namun terdapat riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan yang lama. Hepatitis virus pada orang dewasa sering misdiagnosa dengan karsinoma pankreas, untuk itu harus dilakukan pemeriksaan lengkap dengan teliti.

VIII. PENGOBATAN

Banyak obat anti-virus yang telah dicoba untuk mengobati Hepatitis B tapi belum ada yang memuaskan. Pada waktu ini yang dianggap paling baik hasilnya adalah interferon alfa (IFNα) dan lamivudin (3TC merupakan suatu analog nukleosida) yang telah digunakan secara luas di Eropah, Amerika dan Asia. Adefovir dipivoxil adalah obat anti hepatitis B telah digunakan di Amerika dan Eropah. Interferon diberikan secara intensif, 3 kaIi seminggu. Minimal 4-6 bulan lamanya. Hasi1nya masih kurang memuaskan, hanya 40-50 % berhasil. Efek sampingnya mengganggu dan harganya sangat mahal. Ada jenis interferon kerja panjang yaitu Peggylated Interferon yang diberikan cukup lx seminggu. Lamivudin diberikan per oral, efek sampingnya sedikit. Diberikan bersama dengan interferon atau tersendiri. Kedua preparat di atas tidak ada manfaatnya bila diberikan dalam waktu yang singkat.

Karena terbatasnya pengobatan terhadap virus hepatitis B maka penekanan lebih diarahkan pada pencegahan melalui imunisasi. Kini tersedia imunisasi aktif dan pasif untuk infeksi virus hepatitis B. Anjuran untuk praktek imunisasi sebelum dan sesudah paparan telah diterbitkan oleh Centers for Disease Control (1990). Imunoglobulin HBV titer tinggi (HBIG) dan vaksin telah digunakan untuk pencegahan dan pengobatan HBV. Kini vaksin yang digunakan adalah vaksin hasil rekayasa genetika dari ragi rekombinan. Vaksin mengandung partikel-partikel HBsAg yang tidak menular. Tiga injeksi serial akan menghasilkan antibody terhadap HBsAg pada 95% kasus yang divaksinasi, namun tidak memiliki efek terhadap individu pembawa. HBIG merupakan obat terpilih untuk profilaksis pasca paparan jangka pendek. Pemberian vaksin HBV secara bersamaan dapat dilakukan untuk memperoleh imunitas jangka panjang, bergantung pada situasi paparan. Profilaksis sebelum paparan dianjurkan untuk individu-individu yang beresiko menderita HBV:

1. Pekerja sosial
2. Klien dan staf institusi perawatan penderita terbelakang mental
3. Pasien hemodialisa
4. Pria homoseksual yang aktif secara seksual
5. Pemakai obat-obat intravena
6. Penerima produk-produk darah secara kronik
7. Kontak serumah atau kontak seksual dari pembawa HBsAg
8. Heteroseksual dengan banyak pasangan yang aktif secara seksual
9. Pelancong manca Negara ke daerah endemic HBV
10. Pengungsi dari daerah endemic HBV

IX. PROGNOSIS

Prognosis infeksi virus hepatitis B tergantung dari banyak faktor seperti apakah terdapat penyakit komorbid atau kondisi yang mempersulit pengobatan. Komplikasi dari infeksi virus hepatitis B adalah penyakit dapat berlanjut menjadi penyakit hati kronik, sirosis atau kanker hati.

REFERENSI
1. Robbins, Stanley dan Kumar, Vinay. Buku Ajar Patologi II. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta; 2005. Hal 307-318
2. Siregar, Haris dkk. Fisiologi Sistem Gastrointestinal. Edisi pertama. Bagian Ilmu Faal Fkultas Kedokteran Unhas. Makassar; 1995. Hal 58-59
3. Waugh, Anne dan Grant, Allison. Ross and Wilson Anatomy and Physiology in Health and Illness. Churchill Livingstone. British; 2004. hal 317
4. Cooke, Robin dan Stewart Brian. Color Atlas of Anatomical Pathology. Edisi 3. Churchill Livingstone. British; 2004. hal 119
5. Harrison, T.R. Principals of Internal Medicine : Disorder of Gastrointestinal System. Edisi 17. McGraw Hill. 2008

Unduh file