Ileus Obstruksi

PENDAHULUAN

Hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh obstruksi lumen usus atau oleh gangguan peristaltik. Obstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus dapat akut atau kronik, parsial atau total. Obstruksi usus kronik biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsinoma, dan perkembangannya lambat. Sebagian obstruksi justru mengenai usus halus. Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup. Dari data didapatkan total rate dari ileus obstruksi oleh mechanical dan non-mechanical sekitar 1 : 1.000.

KLASIFIKASI
Terdapat dua jenis obstruksi :

1. Ileus paralitik, disebut juga ileus adinamik atau non-mechanical obstruction, dimana peristaltik usus dihambat sebagian akibat pengaruh toksin kuman pada infeksi peritoneum atau trauma yang mempengaruhi kontrol otonom pergerakan usus dimana terjadi penghambatan refleks karena peningkatan pelepasan listrik serabut noradrenergik di dalam nervus splanchnicus. Karena penurunan difus dalam aktifitas peristaltik dalam usus halus, maka isinya tidak di dorong ke dalam kolon dan menjadi terdistensi tak teratur oleh kantong gas dan cairan. Peristaltik usus kembali dalam 6-8 jam, yang diikuti oleh peristaltik lambung, tetapi aktifitas kolon memerlukan 2-3 hari untuk kembali. Ileus adinamik ditangani dengan pembatasan intake oral, penggantian cairan intravaskuler, koreksi elektrolit (pada kausa hipokalemi) dan memasukkan sonde melalui hidung turun ke usus halus (NGT) serta mengaspirasi cairan dan gas selama beberapa hari sampai peristaltik kembali.

2. Ileus obstruksi (ileus mekanik), dimana terdapat obstruksi intralumen atau obstruksi mural oleh tekanan sistemik. Obstruksi mekanik ini terlokalisasi pada usus halus menyebabkan nyeri kram parah (kolik usus), sedangkan ileus adinamik sering tidak nyeri. Segmen usus di atas titik obstruksi mekanik berdilatasi serta terisi cairan dan gas. Tekanan di dalam segmen meningkat dan pembuluh darah di dalam dindingnya tertekan, yang menyebabkan iskemia lokal. Aktifitas serabut saraf afferen visera dari segmen terdistensi menyebabkan berkeringat, penurunan tekanan darah dan muntah parah, dengan akibat alkalosis metabolik dan dehidrasi. Jika obstruksi tidak dihilangkan, maka keadaan ini mematikan.

Ileus obstruksi lebih jauh digolongkan sebagai obstruksi mekanik simpleks, dimana hanya terdapat satu tempat obstruksi, dan obstruksi lengkung tertutup, dimana paling sedikit terdapat 2 tempat obstruksi. Karena obstruksi lengkung tertutup tidak dapat didekompresi, tekanan intralumen meningkat dengan cepat, mengakibatkan penekanan pembuluh-pembuluh darah, iskemia, dan infark (strangulasi).

Pada kepustakaan lain, klasifikasi obstruksi intestinal ditambahkan dengan obstruksi vaskuler yang umumnya disebabkan oleh oklusi arteri mesenteric dan trombosis vena mesenteric. Serangannya mendadak dan terjadi nyeri abdominal hebat, muntah, diare, blood stool dan syok. Peristaltik berkurang atau hilang. Type ini pada umumnya didapatkan pada usia tua.7 

ETIOLOGI

Ileus obstruksi dapat disebabkan oleh usus yang tidak berfungsi dengan baik namun tidak didapatkan kelainan anatomic (mechanical), atau dengan penyebab mekanik. Ileus paralitik, juga disebut sebagai pseudo-obstruction, yang utamanya disebabkan oleh infeksi peritoneum, merupakan salah satu penyebab utama obstruksi pada infant dan anak.

Penyebab ileus obstruksi berhubungan dengan golongan usia yang terserang dan tempat obstruksi. Sekitar 50% dari semua obstruksi terjadi pada usia pertengahan dan orang tua, timbul akibat perlekatan yang terjadi karena pembedahan sebelumnya. Tumor-tumor ganas dan volvulus merupakan penyebab tersering obstruksi usus besar pada usia pertengahan dan orang tua. Kanker kolon bertanggung jawab atas 80% obstruksi. Volvulus adalah usus yang terpelintir, paling sering pada pria tua dan biasanya mengenai kolon sigmoid. Inkarserasi lengkung usus pada hernia inguinalis atau femoralis sangat sering menyebabkan obstruksi usus halus. Intususepsi merupakan invaginasi salah satu bagian usus ke dalam bagian berikutnya dan merupakan penyebab obstruksi yang hampir eksklusif ditemukan pada bayi dan balita. Intususepsi sering terjadi pada ileum terminal yang masuk sekum. Benda-benda asing dan kelainan kongenital merupakan penyebab obstruksi pada anak dan bayi lainnya.

Selain itu, adhesi, peradangan dan massa cacing juga dapat menyebabkan ileus obstruksi. Adhesi adalah jaringan fibrous, merupakan jaringan ikat pada bekas luka di antara dua permukaan dalam tubuh, dan dapat menyebabkan obstruksi secara partial ataupun komplit.

Pada kepustakaan lain disebutkan bahwa ileus dapat pula disebabkan oleh kidney disease, terutama ketika kadar potassium (kalium) menurun. Penyakit hati dan obat kemoterapi seperti vinblastine (Velban, Velsar) dan vincristine (Oncovin, Vincasar Pes, Vincrex), juga dapat menyebabkan ileus. Infant dengan Cystic fibrosis menyerupai meconium ileus (massa hijau kehitaman dalam intestinal).

Obstruksi oleh mekonium yang kental/padat dapat menghilangkan enzim pankreas pada anak dengan cystic fibrosis. Meconium ileus terjadi pada infant yang memiliki kesulitan dalam mengeluarkan mekonium pada masa neonatal dan membutuhkan contrast enema untuk menggambarkan gejala “meconium plug syndrom”. Pada anak-anak dengan cystic fibrosis obstruksi terjadi pada ileum.

PATOFISIOLOGI

Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau fungsional. Perbedaan utamanya adalah pada obstruksi paralitik dimana peristaltik dihambat dari permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanik peristaltik mula-mula diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya hilang.

Perubahan patofisiologik pada obstruksi usus digambarkan sebagai berikut lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% gas yang ditelan) akibat peninggian tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen usus kedarah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimungkin merupakan suatu sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok-hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorbsi cairan dan peningkatan sekresi cairan kedalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik.

GEJALA KLINIK

Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya disertai dengan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus bagian oral dari obstruksi, maupun oleh muntah. Keadaan umum akan memburuk dalam waktu agak singkat.

Pada anamnesis obstruksi tinggi seringn dapat ditemukan penyebab misalnya berupa adesi dalam perut karena pernah dioperasi atau terdapat hernia. Pada pemeriksaan ditemukan tanda dan gejala yang bergantung pada tahap perkembangan obstruksi.

Gejala umum berupa syok, oligouri, dan gangguan elektrolit. Gejala-gejala selanjutnya adalah nyeri, muntah, konstipasi absolut dan peregangan abdomen. Nyeri biasanya tidak nyata seperti pada ileus adinamik, walaupun abdomen mungkin sensitif (nyeri bila ditekan). Nyeri biasanya menyerupai kejang, datangnya bergelombang, dan biasanya terletak pada umbilikus. Kolik akan terlihat pada inspeksi perut sebagai gerakan usus atau kejang usus, dan pada auskultasi sewaktu serangan kolik, hiperperistalsis kedengaran jelas sebagai bunyi nada tinggi. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu kolik dan setelah satu dua kali defekasi tidak ada lagi flatus atau defekasi.

Frekuensi muntah bervariasi tergantung dari tempat obstruksi. Bila obstruksi terjadi pada usus halus bagian atas, muntah akan lebih sering terjadi daripada bila obstruksi terjadi pada ileum atau usus besar. Konstipasi absolut sering terjadi dini pada obstruksi usus besar, tetapi flatus dan feces mungkin dapat dikeluarkan pada permulaan obstruksi usus halus.

Pada meconium ileus, manifestasi klinis mencakup kegagalan mengeluarkan mekonium, distensi abdomen, muntah dan massa pada volvulus usus akibat muatan mekonium usus (meconium laden bowel) atau massa mekonium dari perforasi usus.

Pemeriksaan radiogram abdomen sangat penting dalam menegakkan diagnosa obstruksi usus. Obstruksi mekanik usus halus ditandai oleh udara dalam usus halus, tetapi tidak pada kolon. Batas udara dan cairan di kelok usus halus tampak di proksimal obstruksi sambil menunjukkan gambaran kaskade karena distribusi gas. Ileum bagian aboral dari obstruksi dan kolon hampir tidak mengandung udara.

Sedangkan obstruksi pada kolon ditandai oleh gas diseluruh kolon, tetapi sedikit atau tidak ada gas dalam usus halus. Bila foto polos tidak memberikan kesimpulan, dilakukan radiogram barium untuk mengetahui tempat obstruksi.

Pada meconium ileus didapatkan gambaran yang klasik berupa multiple dilatasi kecil pada lengkung usus tanpa fluid levels pada foto abdomen dekubitus, dan gelembung mekonium pada fossa iliaca kanan.

DIAGNOSIS

Dengan anamnesa yang baik dan dari pemeriksaan fisis, misalnya dengan auskultasi pada abdomen dimana didapatkan bunyi nada tinggi dari suara peristaltik usus saat terjadi onset. Bila obstruksi terjadi persisten, maka suara peristaltik usus dapat menggambarkan derajat kerusakan, suara peristaltik menurun dan akhirnya menjadi hilang.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah: 

1. Barium enema
2. Abdominal CT-scan
3. Upper GI and small bowel series
4. Abdominal film


TERAPI

Dasar pengobatan obstruksi usus adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan intususepsi dan dekompres, memperbaiki peritonitis dan syok bila ada, menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal.

KOMPLIKASI
- Infeksi
- Gangren usus 

- Perforasi usus


DIAGNOSA BANDING

Ada atau tidaknya obstruksi tinggi tidak sukar ditentukan asal cukup sabar menantikan kolik sehingga dapat melihat gejala kolik yang khas.

Pada strangulasi terdapat jepitan atau lilitan yang menyebabkan gangguan peredaran darah sehingga terjadi iskemi, nekrosis, atau gangren. Gangren menyebabkan tanda toksis seperti yang terjadi pada sepsis yaitu takikardi, syok septik, dengan leukositosis.

PROGNOSIS

Prognosis dari lileus abstruksi bervariasi sesuai dengan kausa dari obstruksinya. Banyak kasus ileus adinamik dapat sembuh hanya dengan intubasi saja. Obstruksi usus halus jauh lebih berbahaya dan lebih cepat berkembang daripada obstruksi kolon. Mortalitas obstruksi tanpa strangulasi adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat segera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan mengakibatkan mortalitas sampai 35% atau 40%.

Unduh file