Abses hati piogenik didapatkan 1 dari 500 orang dewasa di rumah sakit. Insiden dari abses hati piogenik tidak mengalami perubahan selama 70 tahun terakhir. Di Amerika Serikat, insiden abses hati piogenik sekitar 8-15 kasus per 100.000 populasi. Pada penelitian, didapatkan insiden penyakit ini lebih tinggi pada negara dengan pemeliharaan kesehatan yang tidak tersedia. Perbandingan laki-laki dan wanita didapatkan 2:1 dan lebih sering didapatkan pada usia dekade kelima.
ANATOMI DAN FISIOLOGI HATI
Hati merupakan kelenjar terbesar dalam tubuh, rata-rata beratnya sekitar 1.500 gr atau 2,5% berat badan pada orang dewasa normal. Hati merupakan organ plastis lunak yang tercetak oleh sruktur sekitarnya. Permukaan superiornya cembung dan terletak di bawah kubah kanan diafragma dan sebagian kubah kiri. Bagian bawah hati adalah cekung dan merupakan atap ginjal kanan, lambung, pankreas dan usus. Hati memiliki dua lobus utama, kanan dan kiri. Lobus kanan dibagi menjadi segmen anterior dan posterior oleh fisura segmentalis kanan yang tidak terlihat dari luar. Lobus kiri dibagi menjadi segmen medial dan lateral oleh ligamentum falsiforme yang dapat dilihat dari luar. Ligamentum falsiforme berjalan dari hati ke diafragma dan dinding depan abdomen.
Gbr 1. Gambaran makroskopik dan mikroskopik hati
Permukaan hati diliputi oleh peritoneum visceralis, kecuali daerah kecil pada permukaan posterior yang melekat langsung pada diafragma. Beberapa ligamentum yang merupakan lipatan peritoneum membantu menyokong hati. Di bawah peritoneum terdapat jaringan penyambung padat yang dinamakan capsula Glisson yang meliputi seluruh permukaan organ. Kapsula ini pada hilus atau porta hepatis di permukaan inferior melanjutkan diri ke dalam massa hati membentuk rangka untuk cabang-cabang vena porta, arteri hepatika dan saluran empedu.
Hati tersusun menjadi unit-unit fungsional yang dikenal sebagai lobulus, yaitu susunan heksagonal jaringan yang mengelilingi sebuah vena sentral, seperti kue angel food bersudut enam dengan lubang mewakili vena sentral. Di tepi luar setiap potongan lobulus terdapat tiga pembuluh: cabang arteri hepatika, cabang vena porta, dan duktus biliaris. Darah dari cabang-cabang arteri hepatika dan vena porta tersebut mengalir dari perifer lobulus ke dalam ruang kapiler yang melebar yang disebut sinusoid. Sinusoid ini terdapat di antara barisan sel-sel hati ke vena sentral seperti jari-jari pada ban sepeda. Sel-sel kuffer melapisi bagian dalam sinusoid dan menghancurkan sel darah merah yang usang serta bakteri yang lewat bersama darah. Hepatosit tersusun diantara sinusoid-sinusoid dalam lempeng yang tebalnya dua lapis sel, sehingga setiap tepi lateral berhadapan dengan darah sinusoid. Vena sentral dari semua lobulus hati menyatu untuk membentuk vena hepatika, yang menyalurkan darah keluar dari hati. Terdapat sebuah saluran tipis penyalur empedu, kanalikulus biliaris, yang berjalan diantara sel-sel di dalam setiap lempeng hati. Setiap hepatosit berkontak dengan sinusoid hati di satu sisi dan dengan kanalikulus biliaris di sisi lain.
Kanalikulus mengalir ke dalam duktus biliaris intralobulus dan duktus-duktus ini bergabung melalui duktus biliaris antarlobulus membentuk duktus hepatikus kiri dan kanan. Duktus-duktus ini bersatu di luar hati membentuk duktus hepatikus komunis. Duktus sistikus mengalir ke luar dari kantung empedu. Duktus hepatikus bersatu dengan duktus sistikus untuk membentuk duktus koledokus (duktus biliaris komunis). Duktus koledokus masuk ke dalam duodenum di papila duodenum, orifisiumnya dikelilingi oleh sfingter oddi, dan duktus ini biasanya bersatu dengan duktus pankreatikus mayor tepat sebelum masuk ke dalam duodenum.
Gbr 2. Gambaran vaskularisasi hati dan saluran empedu
Hati adalah organ metabolit terbesar dan terpenting di tubuh. Organ ini penting bagi sistem pencernaan untuk sekresi garam empedu dan juga melakukan berbagai fungsi lain, mencakup hal-hal berikut:
- Pengolahan metabolik kategori nutrien utama (karbohidrat, lemak dan protein) setelah penyerapan mereka di saluran pencernaan.
- Detoksifikasi atau degradasi zat-zat sisa dan hormon serta obat dan senyawa asing lainnya.
- Sintesis berbagai protein plasma, mencakup protein-protein yang penting untuk pembekuan darah serta untuk mengangkut hormon tiroid, steroid dan kolesterol dalam darah.
- Penyimpanan glikogen, lemak, besi, tembaga dan banyak vitamin.
- Pengaktifan vitamin D yang dilaksanakan oleh hati bersama ginjal.
- Pengeluaran bakteri dan sel darah merah yang usang berkat adanya makrofag residen.
- Ekskresi kolesterol dan bilirubin, yang terakhir adalah produk penguraian yang berasal dari destruksi sel darah merah yang sudah usang.
ETIOPATOGENESIS
Abses hati piogenik dapat berasal dari radang bilier, dari daerah splanknik melalui v. porta, atau sistemik dari manapun di tubuh melalui a. hepatika. Sebagian sumber tidak diketahui. Kadang disebabkan oleh trauma atau infeksi langsung dari hati atau sistem di sekitarnya.
Abses hati piogenik dapat terjadi melalui :
- Infeksi pelvis atau gastrointestinal seperti appendisitis, diverticulitis, disentri basiler, hemoroid yang terinfeksi dan abses perirektal bisa menyebabkan pileflebitis perifer disertai pernanahan dan trombosis yang kemudian menyebar melalui vena porta ke dalam hati.
- Saluran empedu merupakan sunber infeksi tersering. Sekitar 21-30% telah dilaporkan. Kolangitis septik dapat menyebabkan penyumbatan saluran empedu seperti juga batu empedu, kanker, striktur saluran empedu ataupun anomali saluran empedu kongenital. Infeksi pada saluran empedu yang mengalami obstruksi naik ke cabang saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolangitis yang menimbulkan kolangiolitis dengan akibat abses multiple.
- Trauma tajam atau tumpul dapat menyebabkan laserasi, perdarahan dan nekrosis jaringan hati serta ekstravasasi cairan empedu yang mudah terinfeksi. Hematom subkapsuler dapat mengundang infeksi dan menimbulkan abses yang soliter dan terlokalisasi.
- Abses hati dapat terjadi akibat penyebaran langsung infeksi dari fokus septik berdekatan seperti empiema kandung empedu, pleuritis ataupun abses perinefrik.
- Kriptogenik tanpa faktor predisposisi yang jelas, terutama pada orang lanjut usia, diabetes dan kanker metastasis. Pasien dengan abses hepar piogenik berulang yang tidak diketahui penyebabnya harus dievalusi saluran empedu dan sistem pencernaannya.
Abses hati piogenik multipel terdapat pada 50% kasus. Hati tampak membengkak dan daerah yang mengandung abses menjadi pucat kekuningan, berbeda dengan hati sehat di sekitarnya yang berwarna merah tua. Kebanyakan terdapat pada lobus kanan dengan perbandingan lima kali lobus kiri.
Apabila asbes hati piogenik berhubungan dengan pileflebitis, v. porta dan cabangnya tampak melebar mengandung nanah, bekuan darah dan bakteri. Di sekitar abses terdapat infiltrasi radang. Apabila abses merupakan penyulit penyakit bilier, biasanya abses berisi nanah berwarna hijau.
Abses hati amuba juga disebabkan oleh infeksi bakteri terutama disebabkan oleh kuman gram negatif dan penyebab yang terbanyak adalah E. coli (33%), Staphylococcus aureus, Proteus, Klebsiella pneumoniae (18%) dan Pseudomonas. Dapat pula disebabkan oleh bakteri anaerob seperti Bakteriodes (24%), Aerobakteria, Aktinomises, Strep. anaerob, dan Clostridium. Kecurigaan kuman anaerob lebih besar bila nanah yang berbau busuk, gas dalam abses dan tidak ada kuman pada biakan aerob. Untuk penetapan kuman penyebab perlu dilakukan biakan darah, pus, empedu dan swab secara aerob maupun anaerob.
Gbr 3 . Gambaran Abses Hati Piogenik
GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis abses hati piogenik menunjukkan manifestasi sistemik yang lebih berat dari abses hati amuba. Secara klinis, ditemukan demam yang naik turun, rasa lemas, penurunan berat badan dan nyeri perut. Nyeri terutama di bawah iga kanan atau pada kuadran kanan atas. Dapat dijumpai gejala dan tanda efusi pleura.
Nyeri sering berkurang bila penderita berbaring pada sisi kanan. Demam hilang timbul atau menetap bergantung pada jenis abses atau kuman penyebabnya. Dapat terjadi ikterus, ascites dan diare. Ikterus, terutama terdapat pada abses hati piogenik karena penyakit saluran empedu disertai dengan kolangitis supurativa dan pembentukan abses multiple. Jenis ini prognosisnya buruk.
Pada pemeriksaan mungkin didapatkan hepatomegali atau ketegangan pada perut kuadran lateral atas abdomen atau pembengkakan pada daerah intercosta. Ketegangan lebih nyata pada perkusi. Apabila abses terdapat pada lobus kiri, mungkin dapat diraba massa di epigastrium.
No
|
Gejala
|
Presentase (%)
|
Tanda
|
Presentase(%)
|
1
|
Demam
|
80
|
Hepatomegali
|
50
|
2
|
Nyeri
perut
|
50
|
Nyeri
tekan
|
50
|
3
|
Menggigil
|
40
|
Ikterus
|
25
|
4
|
Mual dan
muntah
|
35
|
Efusi
pleura
|
20
|
5
|
Berat
badan menurun
|
30
|
||
1. Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit meningkat dengan jelas (> 10.000/mm3) didapatkan pada 75-96% pasien, walaupun beberapa kasus menunjukkan nilai normal. Laju endap darah biasanya meningkat dan dapat terjadi anemia ringan yang didapatkan pada 50-80% pasien. Alkali fosfatase dapat meningkat yang didapatkan pada 95-100 pasien. Peningkatan serum aminotransferase apartat dan serum aminotransferase alanin didapatkan pada 48-60% pasien. Prognosis buruk bila kadar serum amino transferase meningkat. Peningkatan bilirubin didapatkan pada 28-73% pasien. Penurunan albumin (<3 g/dL) dan peningkatan globulin (>3 g/dL) masih diamati. Protrombin time meningkat pada 71-87 pasien.
2. Pemeriksaan Penunjang
a. Foto Dada Pada foto dada didapatkan elevasi atau perubahan diafragma kanan terlihat pada 50% kasus. Dapat dijumpai pleuritis, empiema, abses paru dan jarang sekali fistel bronkopleural. Kadang didapati garis batas udara dan cairan yang terdapat di dalam rongga abses.
b. Pemeriksaan ultrasonografi, radionuclide scanning, CT dan MRI mempunyai nilai diagnostik yang tinggi. Sekarang dapat dikatakan bahwa pemeriksaan CT dan MRI merupakan gold standard. Pemeriksaan ini sangat penting dalam pengelolaan abses hati terutama untuk diagnosis dini dan dapat menetapkan lokasi abses lebih akurat terutama untuk drainase perkutan atau tindakan bedah. USG merupakan alat diagnostik yang berharga karena cepat, noninvasif, biaya relatif lebih murah dan tidak ada radiasi.
Gbr 4. CT Scan Abdomen Abses Hati Piogenik pada lobus kanan, yang telah dilakukan terapi drainase perkutaneus dan antibiotik.
Gbr 5. CT Scan Abdomen Abses Hati Piogenik pada lobus kiri hati, yang telah diterapi dengan drainase perkutaneus dan antibiotik.
c. Bakteriologi Pemeriksaan biakan pada permulaan penyakit sering tidak menimbulkan kuman. Kuman yang sering ditemukan adalah kuman gram negatif dan bakteri anaerob.
DIAGNOSIS
Diagnosis abses hati piogenik perlu dipikirkan pada setiap penderita dengan demam tanpa sebab yang jelas, terutama pascabedah.3 Terdapat demam yang naik turun disertai menggigil, nyeri perut kanan atas, hepatomegali dan nyeri tekan. Disamping itu bila didapatkan leukositosis, alkali fosfatase meninggi disertai letak diafragma yang tinggi dan perlu dipastikan dengan pemeriksaan ultrasonografi serta dapat dibantu dengan tes biakan.
Aspirasi tertutup dapat dilakukan dengan bimbingan ultrasonografi. Punksi ini untuk tujuan aspirasi berulang, memasukkan antibiotik serta memasang kateter, baik sebagai tindakan diagnosis maupun pengobatan.
PENATALAKSANAAN
1. Antibiotik
Pemberian antibiotik disesuaikan hasil tes kepekaan kuman. Bila hasil tes belum ada, sedangkan pengobatan harus dimulai, dapat digunakan kombinasi gentamisin, metronidazol atau klindamisin. Pengobatan selama 2 bulan, kecuali bila abses telah diatasi dengan pembedahan secara baik. Bila perlu, antibiotik dapat diberikan langsung ke saluran empedu melalui kateter yang dipasang sewaktu melakukan laparotomi atau langsung ke sistem porta melalui v. umbilikalis. Keberhasilan pengobatan bergantung pada ukuran, letak dan jumlah asbes.
2. Pengobatan Bedah
Indikasi drainase bedah adalah:
1. Abses yang lokasinya tidak bisa dijangkau dengan drainase perkutaneus.
2. Adanya penyakit intraabdominal lain yang membutuhkan tindakan pembedahan.
3. Gagal dengan terapi antibiotik.
4. Gagal dengan aspirasi perkutaneus.
Adapun kontra indikasi relatif pembedahan:
1. Abses multipel
2. Infeksi polimikrobial.
3. Berhubungan dengan keganasan atau penyakit imunosupresif.
4. Adanya penyakit komplikasi
Penyaliran tertutup dan pemberian antibiotik melalui kateter ternyata efektif pada banyak penderita. Pembedahan dilakukan pada penderita yang tidak menunjukkan hasil baik dengan pengobatan nonbedah.
Laparotomi dilakukan dengan sayatan subcostal kanan, abses dibuka, dilakukan penyaliran, dicuci dengan larutan garam fisiologik dan larutan antibiotik serta dipasang kateter. Apabila letak asbes jauh dari permukaan, penentuan lokasi dilakukan dengan ultrasonografi intraoperatif, kemudian dilakukan aspirasi dengan jarum. Abses multipel bukan indikasi untuk pembedahan dan pengobatannnya hanya dengan pemberian antibiotik dan punksi.
KOMPLIKASI
Dapat terjadi penyulit berupa pecahnya abses ke organ sekitarnya atau ke dalam rongga tubuh, seperti perut, rongga dada atau pericard. Dapat pula terjadi septisemia atau syok. Komplikasi ke rongga paru sangat sering terjadi, sehingga menyebabkan efusi pleura, empiema dan fistel bronkohepatik. Komplikasi ke intrabdominal juga biasa didapatkan seperti asbes subfrenik dan ruptur ke cavum peritoneum, perut, colon, vena cava dan ginjal. Abses besar bisa menekan vena cava inferior dan vena hepatica sehingga mengakibatkan sindrom Budd-Chiari. Ruptur ke perikardium dan otak melalui pembuluh darah jarang terjadi.
PROGNOSIS
Asbes hati piogenik yang tidak diterapi bisa mengakibatkan angka kematian 100%. Pada kasus serius, telah dilaporkan angka kematian lebih dari 80%. Diagnosis cepat, drainase yang adekuat dan terapi antibiotik lama bisa menurunkan angka kematian menjadi 15-20%. Prognosis abses hati piogenik dipengaruhi oleh.
1. Usia lebih dari 70 tahun 2. Abses multipel
3. Infeksi polimikrobial
4. Berhubungan dengan keganasan dan penyakit imunosupresif.
5. Gangguan fungsi hati seperti ikterus dan hipoalbuminemia.
Komplikasi dengan mortalitas tinggi dapat terjadi pada keadaan sepsis asbes subfrenik atau subhepatik, ruptur abses ke rongga peritonium, pleura, atau ke paru, disamping komplikasi kegagalan hati, hemobilia dan perdarahan ke dalam asbes hati.
Penyakit penyerta yang dapat menyebabkan mortalitas tinggi adalah diabetes melitus, penyakit polikistik dan sirosis hati.
Referensi: berbagai sumber
Unduh file
Referensi: berbagai sumber
Unduh file
0 Response to "Abses Hepar Piogenik"
Post a Comment